2023-06-15

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威院28周早產嬰斷藥50分鐘離世 患先天心臟問題需輸強心藥

威爾斯親王醫院發生嚴重醫療事故,醫院昨(14日)深夜公布一宗重要風險事件,一名周一(12日)出生不足28周的早產嬰兒,因患有先天性心臟問題,需要入住新生兒深切治療部,並使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。唯醫護人員於13日凌晨3時為嬰兒調整強心藥後,藥物輸注管竟沒有開啟活栓,令該名早產嬰斷藥50分鐘後,醫護才發現問題,嬰兒其後情況持續惡化,於同日下午約4時離世。

院方表示非常關注事件,事件已通報醫院管理局,並會成立根源分析委員會,詳細調查事件經過。有關個案已轉交死因裁判官跟進。

事件中,由於嬰兒持續出現低血壓情況,醫護人員於6月13日凌晨約3時,為嬰兒調整強心藥物處方,並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注,並逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。

院方指,輸注儀器於凌晨約3時50分發出警報,醫護人員隨即檢查儀器,發現輸注管的活栓沒有開啟,阻礙藥物輸注。醫護人員立即調整活栓,重新為嬰兒輸注強心藥物。嬰兒其後情況持續惡化,於同日下午約4時離世。

威院行政總監與醫療團隊昨日(14日)傍晚再次約見家人,詳細解釋事件經過,並就事件向嬰兒家人致歉。

院方表示,初步檢視事件後,即時採取措施避免再發生類似事件,包括提醒醫護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意,例如檢查輸注管的活栓。由於輸注份量及速度非常微少,必須確保輸注儀器的設定合適。院方亦會向代理商了解,提升新生嬰兒輸注藥物的可行安全程序。


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