Saya, xxx, No KTP/Paspor xxxx, sudah menerima pembayaran untuk hal-hal berikut dari majikan saya xxx pada (tanggal) xxxx * tunai/cek/pembayaran otomatis dari bank.
1. Gaji (dari ___ s/d ___ ) $ ___ termasuk pembayaran sebagai berikut:
(a) hari libur resmi (tanggal: ________ )
(b) cuti tahunan (dari ___ s/d ___ )
(c) cuti sakit (dari ___ s/d ___ )
(d) lain (jelaskan jenisnya) ________
2. Uang makan (dari ___ s/d ___) $ ______
Diterima oleh (Tanda Tangan) : _______
(Nama) (xxxx )
Disaksikan oleh (jika ada) (Tanda Tangan) : ______
(Nama) :(xxx)